Nutrición artificial

Reportaje · 

En el marco de las 3as Jornadas de Actualización Nutrición basada en el conocimiento, celebradas recientemente en Pamplona, tuvo lugar la mesa redonda Nutrición en situaciones especiales. Recogemos la ponencia sobre nutrición artificial que pronunció el Dr. Sebastián Celaya Pérez, de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.

En los años 70 se había producido un gran avance en las técnicas médicas pero las grandes intervenciones quirúrgicas fracasaban muchas veces porque éramos incapaces de aportar al paciente toda la energía y nutrientes que necesitaban. Y los enfermos morían por infección, edema, hipoproteinemía…

A finales de los 70 en España empezó a desarrollarse la técnica de la nutrición parenteral gracias a un cirujano que aprovechando que había sido capaz de acceder directamente a la vena subclavia se atrevió a probar en un niño que había nacido con una atresia intestinal unas técnicas que habían estado hasta entonces probando en animales. Fue la primera vez que se aportaron aminoácidos y glucosa hipertónica, y se consiguió demostrar que se podía alimentar a este niño. También surgieron las primeras dietas químicamente definidas -que usaban los astronautas-.

En los años 80 asistimos a un desarrollo amplio de la nutrición parenteral y se empezó a tratar a los pacientes con cáncer.

En los años 90 empezó el desarrollo de la nutrición por vía digestiva, la nutrición enteral. Se vio que la parenteral tenía graves complicaciones y se empezó a discutir qué era mejor: nutrición enteral o nutrición parenteral.

A mediados o finales de los 90 hubo un cambio. Nos dimos cuenta que era importante elegir la vía de acceso para la nutrición enteral. Cuando empezaron a desarrollarse las nuevas técnicas de acceso al tubo digestivo es cuando conseguimos sacar el máximo provecho a esta nutrición. Al mismo tiempo la industria farmacéutica empezó a sacar muchas dietas que se adaptaban a cualquier patología.

Y fue a finales de los 90, a principio de este siglo, cuando ya nos dimos cuenta que este déficit nutricional producía disminución de la masa magra corporal, descenso de las proteínas y esto provocaba una disfunción de órganos que alteraba la respuesta inmune y que daba lugar a gran número de infecciones y al fracaso multiorgánico, que es como fallecen la mayoría de los pacientes críticos de la UCI. También se desarrolló una vía importante: la inmunonutrición.

Desnutrición

Hoy está demostrado que la desnutrición se asocia con mal pronóstico en los pacientes ambulatorios y, especialmente, en los hospitalizados. Hay un estudio muy importante en Latinoamérica (estudio ELAN) que demostró que el 50 por ciento de los pacientes hospitalizados se encuentra en desnutrición y entre un 20-25 sufre desnutrición grave.

También sabemos que el soporte nutricional mejora el pronóstico, disminuye las complicaciones y la mortalidad y, por lo tanto, los costes directos e indirectos de la atención de la salud.

Se sabe que la pérdida de peso que se puede asociar con un aumento de las complicaciones está alrededor del 10 por ciento del peso previo. Es decir, cuando tenemos un paciente que ha sufrido una pérdida de más del 10 por ciento está en riesgo de tener complicaciones. Y cuando supera el 10-20 se relaciona con alteraciones funcionales y un pobre resultado clínico.

Es muy importante la valoración del estado de nutrición. Aunque todavía las recomendaciones que existen son de grado C (o de nivel 3), es decir, que no son muy potentes. Está claro que hay que detectar la desnutrición en etapas tempranas de la enfermedad porque va a mejorar mucho el pronóstico. Hay que realizar una valoración global subjetiva a cada paciente que ingresa al hospital y repetirla un vez por semana según diferentes recomendaciones de las sociedades internacionales.

También se sabe que el soporte nutricional correcto puede detener el proceso de malnutrición hospitalaria y aportar nutrientes en la calidad y cantidad para soportar el hipercatabolismo.

Hay tres parámetros que tenemos que tener presentes para determinar cuándo debemos iniciar este soporte nutricional: el grado de malnutrición, la severidad de la enfermedad actual y, en tercer lugar, el tiempo que se espera que el paciente no va a recibir alimentos por vía oral.

En cuanto a la vía de administración hay una evidencia científica de grado B de que la nutrición enteral temprana mejora el pronóstico de los pacientes. Otros protocolos similares donde se usan mezclas parenterales no muestran iguales beneficios. Es decir, que hay una recomendación grado B de usar nutrición enteral temprana para los pacientes que no pueden alimentarse vía oral y, en cambio, no habría indicación de utilizar nutrición parenteral.

Nutrición enteral

La nutrición enteral es mucho más fisiológica que la nutrición parenteral porque el tubo digestivo se mantiene cuando se utiliza. Si no usamos el intestino se atrofia y se altera la barrera gastrointestinal que puede producir traslocación bacteriana, que es un problema muy grave y muy frecuente en los pacientes críticos. Es más económica, su administración es más fácil y segura tienen menos complicaciones y usa mejor los nutrientes.

Hay una evidencia científica grado B de que los beneficios de la nutrición enteral se producen cuando se comienza de forma temprana. Se recomienda que sean 5-7 días el tiempo que se debe de esperar a iniciar soporte nutricional, pero cuando hay un paciente crítico se habla de las primeras 24 horas.

La nutrición enteral consiste en administrar nutrientes a diferentes niveles del tracto gastrointestinal a través de sonda nasogástrica o de ostomías. Tenemos varias vías, en primer lugar las vías no invasivas -colocadas en el estómago o en yeyuno- y las invasivas -como la gastrostomía y la yeyunostomía-, que pueden ser quirúrgicas, endoscópicas o percutáneas. Ésta ha sido la clave para que en los pacientes críticos hayan podido usar de forma segura la nutrición enteral.

El abordaje gastrointestinal se recomienda cuando el paciente es incapaz de ingerir total o parcialmente los alimentos por vía oral. Es una recomendación de grado 1 y el sitio donde lo administramos va a depender de las condiciones del tubo digestivo, la duración de la nutrición propuesta y los riesgos de broncoaspiración. Hay muchos tipos de sondas nasogástricas, lastradas, no lastradas, casi todas llevan un fiador para facilitar la entrada y son perfectamente tolerables. Asociados a bombas de infusiones.

¿Cuándo usamos el abordaje gástrico? En paciente sin patologías o antecedentes de cirugías digestivas que tienen bajo riesgo de broncoaspiración y que la duración probable sea menos de 15 días y con la perspectiva de reanudar la alimentación por vía oral. Hay que recalcar que los pacientes críticos presentan patologías de base que incrementan el riesgo de broncoaspiración y de neumonías. Y ¿cuándo debemos poner el alimento con la sonda más allá del píloro? Si existe riesgo de broncoaspiración (alteraciones del estado de conciencia). La nutrición enteral postpilórica debe ser administrada a través de bomba de infusión.

Recomendaciones.

En pacientes que presenten contraindicaciones para el paso nasal de la sonda (traumas faciales severos y craneoencefálicos) se puede usar la vía oro-gástrica-duodenal o yeyunal.

Si el paciente es programado a una cirugía abdominal y se puede predecir un ayuno por más de cinco días, se aconseja colocar una sonda enteral intraoperatoria para iniciar nutrición temprana las 24 horas en el postoperatorio.

Las guías canadienses, que son las más estrictas, dicen que el soporte nutricional debería iniciarse en pacientes críticos en los que se prevé incapacidad de alimentarse adecuadamente por boca en cinco días. Y a la pregunta si la nutrición enteral tiene mejores resultados en pacientes críticos adultos que la nutrición parenteral, según esta guía no se encuentran diferencias en tasas de mortalidad, la nutrición enteral presenta menos número de complicaciones y, en definitiva, recomiendan el uso de la nutrición enteral en el paciente crítico.

Nutrición parenteral

Se utiliza esta forma de nutrición cuando no es posible el aporte de los requerimientos nutricionales diarios, parcial o totalmente por vía oral y/o enteral.

Se puede dar por vía periférica, por un catéter colocado en un brazo y se puede usar como complemento de una nutrición enteral parcial. Aunque difícilmente se puede dar la totalidad de los requerimientos porque las vías periféricas no admiten las osmolaridades tan elevadas que tienen los aportes de glucosa hipertónica y de aminoácidos. No se recomienda para nutrición parenteral por más de siete días.

La nutrición parenteral total es cuando usamos un vía central y se administra la totalidad de los nutrientes, es decir, soluciones de glucosa hipertónica, emulsiones de lípidos (omega 3-6) y las proteínas en forma de aminoácidos cristalizados. Se dan también vitaminas, oligoelementos y es una técnica que tiene complicaciones pero bien usada ha salvado la vida a muchos pacientes.

Recomendaciones.

Si la tolerancia a la nutrición enteral es limitada y no permite aportar el total de los requerimientos del paciente crítico, se deberá combinar con nutrición parenteral. Esto es una recomendación grado B.

Se utilizará nutrición parenteral como método único de administración de nutrientes en aquellos pacientes en que la nutrición enteral está contraindicada. Es también una recomendación de grado B.

La nutrición parenteral central está indicada cuando los beneficios de la utilización de esta vía superan los riesgos. El paciente y su familia deben ser informados de los riesgos y de los beneficios de esta terapia antes de que ésta sea iniciada.

Es muy importante el acceso venoso central porque es la fuente principal de complicaciones. El personal de enfermería que maneja esto catéteres debe estar entrenado con las posibles complicaciones potenciales de esta práctica y de los principales abordajes terapéuticos y el ambiente debe ser estricto de asepsia y antisepsia.

Las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral pueden ser mecánicas y técnicas, que con un buen entrenamiento se superan. También pueden ser metabólicas (hiperglucemia, déficit de electrolitos) pero, sobre todo, son infecciosas. La sepsis por catéter es muy grave y produce mucha morbilidad en los pacientes críticos.

Para evitar problemas se pueden usar catéteres de dos vías para dejar una exclusiva para la nutrición parenteral y el punto de punción ha de estar perfectamente cuidado. Y también son importantes las técnicas de asepsia, la preparación de las bolsas y del personal que maneja esos catéteres y el papel de la farmacia -que debe prepara las dosis para cada paciente-.

En definitiva como la desnutrición es un problema importante tenemos que hacer valoraciones del estado de nutrición y siempre que se pueda utilizar la nutrición enteral antes que la nutrición parenteral.

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